중증 뇌손상 연명치료 중단 후 환자의 회복 가능성
중증 외상성 뇌손상(TBI)은 전 세계적으로 발생 빈도가 높은 심각한 의학적 문제입니다. 매년 수백만 명이 TBI로 인해 입원하거나 사망하며, 이는 개인과 가족뿐만 아니라 사회 전체에 큰 영향을 미칩니다. TBI는 주로 교통사고, 낙상, 스포츠 부상 등 다양한 원인에 의해 발생하며, 손상 후의 결과를 예측하는 것은 매우 어렵습니다.
TBI에 대한 이해를 높이기 위해 관련 연구들을 살펴보는 것은 매우 중요합니다. 특히, 최근 연구들은 TBI 환자의 회복 가능성 및 예후 예측을 위한 새로운 방법을 제시하고 있습니다. 이 연구는 연명 치료 중단 결정을 보다 신중하게 접근해야 한다는 중요한 시사점을 제공합니다.
이 글에서는 중증 외상성 뇌손상에 대한 개요와 함께 최신 연구를 소개하며, 이 중요한 문제에 대해 알아보려 합니다.
중증 외상성 뇌손상
연구 결과, 생명 유지 장치 중단 후 사망한 뇌 손상 환자가 회복될 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다.
연구 결과는 외상성 뇌 손상 후 생명 유지 장치 철회에 대한 조기 결정을 내릴 때 보다 신중한 접근 방식을 뒷받침합니다.
중증 외상성 뇌손상(TBI)은 전 세계적으로 입원 및 사망의 주요 원인 중 하나로, 매년 500만 명 이상의 사람들에게 영향을 미칩니다. 뇌 손상 후의 예후를 예측하는 것은 어려운 일이지만, 가족들은 손상 후 며칠 이내에 연명 치료를 계속할지 중단할지를 결정해야 합니다.
최근 연구에서 Mass General Brigham의 연구자들은 생명 유지 장치가 철회된 TBI 연구 및 임상 지식 전환(TRACK-TBI) 연구에 등록된 TBI 환자들의 잠재적 임상 결과를 분석했습니다. 연구자들은 생명 유지 장치가 중단된 일부 환자가 부상 후 몇 달 후에 생존하여 어느 정도 독립성을 회복할 수 있었음을 발견했습니다. 이러한 연구 결과는 생명 유지 장치 철회 결정을 연기하는 것이 일부 환자에게 유익할 수 있음을 시사합니다.
가족들은 종종 뇌 손상 후 72시간 이내에 기계적 호흡과 같은 생명 유지 조치를 철회하는 결정을 내려야 합니다. 신경학적 예후가 좋지 않다는 의사의 판단은 가족이 연명 조치 철회를 선택하는 가장 일반적인 이유입니다. 그러나 현재 중증 TBI 환자의 회복 가능성을 정확하게 결정하는 의학적 지침이나 알고리즘은 없습니다.
연구진은 미국 18개 외상 센터의 중환자실에 있는 1,392명의 TBI 환자에 대해 7.5년 동안 수집한 데이터를 사용하여 인구 통계, 사회 경제적 요인, 부상 특성 등을 기반으로 연명 치료 중단 가능성을 계산하는 수학적 모델을 만들었습니다. 그런 다음, 연명 치료가 중단되지 않은 개인(WLST-)을 비슷한 모델 점수를 받았지만 연명 치료가 중단된 개인(WLST+)과 짝을 이루었습니다.
WLST 쌍을 이루는 상대에 대한 추적 조사를 바탕으로 WLST+ 그룹의 상당 부분에 대한 추정 6개월 결과는 사망 또는 일상 활동에서 최소한 어느 정도의 독립성 회복이었습니다. 생존자 중 WLST 그룹의 40% 이상이 어느 정도 독립성을 회복했습니다. 또한 연구팀은 부상 후 6개월이 지나도 식물인간 상태로 남아 있는 것은 없다는 사실을 발견했습니다. 중요한 것은, 이 연구에서 사망한 환자 중 뇌사로 진단된 환자는 한 명도 없었으므로 결과가 뇌사에 적용되지 않는다는 것입니다.
저자에 따르면, 이번 발견은 순환적이고 자기 충족적인 예언이 일어나고 있음을 시사합니다. 임상의는 결과 데이터를 기반으로 환자가 제대로 회복하지 못할 것이라고 가정합니다. 이러한 가정은 생명유지장치의 철회로 이어지며, 결과적으로 불량한 결과율을 증가시키고 생명유지장치를 철회하는 결정을 더 많이 내리게 됩니다.
저자는 외상성 뇌손상을 입은 환자의 다양한 회복 궤적을 이해하기 위해서는 WLST+ 및 WLST- 코호트의 보다 정확한 일치를 허용하는 더 큰 표본 크기와 관련된 추가 연구가 필요하다고 제안합니다.
매사추세츠 종합병원 신경과 신경기술 및 신경회복 센터 및 스폴딩-하버드 외상성 뇌손상의 교신 저자인 Yelena Bodien 박사는 “우리의 연구 결과는 생명 유지 장치 철회에 대한 조기 결정을 내리는 데 보다 신중한 접근 방식을 뒷받침합니다”라고 말했습니다. Bodien 박사는 “외상성 뇌 손상은 환자의 결과를 이해하기 위해 장기적인 추적 관찰이 필요한 만성 질환입니다. 상태가 호전될 수 있는 환자를 조기에 생명 유지 장치에서 제외하는 결정은 신중하게 고려해야 합니다”라고 강조했습니다.
DOI: 10.1089/neu.2024.0014
뇌손상 종류
뇌손상은 대체로 외상성 뇌손상(TBI)과 비외상성 뇌손상으로 분류할 수 있습니다. 각각의 종류는 다양한 원인과 기전을 가지며, 특정한 임상적 특징과 치료 방법을 요구합니다. 아래에서 이들 각각의 뇌손상 유형에 대해 간단하게 설명하겠습니다.
1. 외상성 뇌손상 (Traumatic Brain Injury, TBI)
외상성 뇌손상은 머리에 직접적인 충격이 가해져서 발생합니다. 이는 두 가지 주요 유형으로 나뉩니다:
• 진행성 뇌손상:
- 열린 두개골 손상 (Open head injury): 두개골이 골절되거나 관통되는 심각한 손상으로, 외부 물체가 뇌 조직을 직접 손상시키는 경우입니다.
- 폐쇄성 두개골 손상 (Closed head injury): 두개골은 손상되지 않지만, 뇌가 두개골 내부에서 움직여 충돌하면서 손상을 입는 경우입니다. 이로 인해 타박상, 출혈, 뇌 부종이 발생할 수 있습니다.
• 간접적인 뇌손상:
- 채찍질 손상 (Whiplash injury): 머리가 갑작스럽게 앞뒤로 흔들리면서 뇌가 두개골 내부에서 움직이고, 이로 인해 뇌 조직이 손상됩니다.
- 증상발생 손상 (Secondary impact injury): 초기 외상 후 발생하는 뇌 부종, 혈종 형성 또는 대사 변화로 인한 손상입니다.
2. 비외상성 뇌손상
비외상성 뇌손상은 외부적인 충격이 아닌, 내부적인 의학적 문제로 인해 발생합니다. 주요 유형은 다음과 같습니다:
• 뇌졸중 (Stroke): 혈관이 막히거나 터져서 뇌 조직으로의 혈류가 차단되는 상태입니다. 이는 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 나뉩니다.
- 허혈성 뇌졸중: 혈관이 막혀 뇌로의 혈류가 차단됩니다.
- 출혈성 뇌졸중: 혈관이 터져 뇌 내부에 출혈이 발생합니다.
• 뇌 감염:
- 뇌막염 (Meningitis): 뇌막에 염증이 생기는 질환으로, 종종 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다.
- 뇌염 (Encephalitis): 바이러스, 박테리아 등에 의해 뇌 조직이 염증을 일으키는 질환입니다.
• 뇌 종양: 양성 또는 악성의 종양이 뇌 내에 자라면서 주변 조직을 압박하고, 다양한 신경학적 문제를 일으킬 수 있습니다.
• 신경퇴행성 질환:
- 알츠하이머병, 파킨슨병 등으로 인해 뇌 조직이 서서히 손상되고 기능이 저하됩니다.
뇌손상증상
외상성 뇌손상은 머리에 직접적인 충격이 가해져 발생하는 반면, 비외상성 뇌손상은 뇌졸중, 종양, 감염 등 다른 의학적 원인에 의해 발생합니다. 뇌손상의 증상은 손상의 위치와 범위에 따라 다양하지만, 일반적으로 여러 공통적인 증상이 나타날 수 있습니다.
1. 인지 기능 장애
인지 기능 장애는 뇌손상에서 흔히 보이는 증상입니다. 환자는 주의 집중, 기억력, 문제 해결 능력, 판단력 등에 문제를 겪을 수 있습니다. 이는 일상생활의 다양한 영역에 영향을 미쳐 환자의 자립성과 생활의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다.
2. 감정 조절 및 행동 변화
뇌손상은 감정 조절 능력에도 영향을 미칩니다. 환자는 우울증, 불안, 공격성 증가, 충동적인 행동 등을 보일 수 있습니다. 특히, 전두엽이 손상되었을 때 행동과 감정 조절에 큰 문제가 나타날 수 있습니다.
3. 신체 기능 장애
뇌는 우리 몸의 다양한 신체 기능을 조절합니다. 따라서 뇌손상은 마비, 조정 장애, 근육의 강직, 발음 장애(구음장애), 그리고 특정 신체 부위의 감각 상실 또는 이상을 일으킬 수 있습니다.
4. 의식 수준 변화
뇌손상 환자는 의식 수준에 변화를 보일 수 있습니다. 이는 단순한 혼란에서부터 심한 경우 의식불명에 이르기까지 다양합니다. 또한, 경미한 뇌손상 후에도 두통, 어지럼증, 피로감과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.
5. 언어 및 의사소통 문제
언어 중추가 손상된 환자는 말하기, 읽기, 쓰기 또는 이해하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 장애는 실어증으로 불리며, 환자의 의사소통 능력에 큰 영향을 미칩니다.
뇌손상 진단과 치료
뇌손상의 진단과 치료는 복잡하며, 환자의 상태에 따라 맞춤화된 접근이 필요합니다. 진단은 임상적 증상 평가, 신경학적 검사, 그리고 영상 진단 기법을 포함합니다. 치료는 급성 단계 관리, 장기 재활, 그리고 필요에 따른 지지적 치료로 구성됩니다. 무엇보다 뇌 손상이 발생했다면 빠르게 병원에 방문하여 전문의의 도움을 받아야 합니다.
진단 과정
1. 임상적 평가:
• 환자의 증상과 의료 이력을 철저히 조사합니다. 뇌손상의 원인, 발생 시간, 증상의 진행 과정 등이 중요합니다.
• 신경학적 검사: 환자의 의식 수준, 반응성, 기억력, 인지 기능, 운동 및 감각 기능, 조정 능력 등을 평가합니다.
2. 영상 진단:
• 컴퓨터 단층촬영(CT): 뇌손상을 신속하게 평가할 수 있는 주요 도구로, 출혈, 골절, 부종 등을 식별할 수 있습니다.
• 자기공명영상(MRI): 더 상세한 영상을 제공하며, 뇌조직의 손상, 염증, 변성 과정 등을 더 정밀하게 확인할 수 있습니다.
• 추가적으로, 전기생리학적 검사(예: EEG)가 필요한 경우도 있어 뇌의 전기적 활동을 모니터링 할 수 있습니다.
3. 기타 검사:
• 혈액 검사를 통해 감염, 염증 반응, 독소 노출 등을 확인할 수 있습니다.
• 척수액 검사(CSF analysis)를 통해 뇌 감염 또는 염증을 진단할 수 있습니다.
치료 전략
1. 급성 단계 관리:
• 생명 유지: 호흡과 순환 상태를 안정시키고 필요한 경우 인공호흡기를 사용합니다.
• 압력 관리: 두개 내 압력을 감시하고 조절하여 뇌 손상을 최소화합니다. 스테로이드나 이뇨제를 사용하여 뇌 부종을 감소시킬 수 있습니다.
• 수술적 치료: 출혈이나 혈종 제거, 두개골 감압을 위해 필요할 경우 수술을 시행합니다.
2. 재활 단계:
• 신체적 재활: 물리치료와 작업치료를 포함하여, 환자의 운동 기능을 회복하고 일상생활 능력을 향상시키는 데 초점을 맞춥니다.
• 인지 재활: 심리치료, 인지치료 등을 통해 기억력, 주의력, 문제 해결 능력 등 인지 기능을 개선합니다.
• 언어 재활: 실어증이 있는 환자를 위해 언어치료사와 함께 의사소통 능력을 개선합니다.
3. 지지적 치료:
• 영양 관리, 통증 관리, 감염 예방 및 관리 등 포괄적인 의료 지원을 제공합니다.
• 정신 건강 지원: 우울증, 불안 등 정신적 문제를 관리하고, 필요한 경우 심리적 지지와 상담을 제공합니다.
뇌손상 회복 및 회복기간
뇌손상의 회복과 회복 기간은 손상의 유형, 심각도, 손상 위치, 환자의 연령, 전반적인 건강 상태, 그리고 치료의 즉각성 등 다양한 요인에 의해 영향을 받습니다. 회복 과정은 일반적으로 복잡하고, 개별적인 차이가 크며, 때로는 예측하기 어려울 수 있습니다. 아래에서는 이러한 회복 과정과 그에 영향을 미치는 주요 요소들은 다음과 같습니다.
뇌손상의 회복 단계
1. 급성 회복 단계:
• 이 초기 단계는 사고 직후 몇 주에서 몇 달까지 지속되며, 주로 의료적 긴급 상황 관리에 초점을 맞춥니다. 두개 내 압력을 관리하고, 필요한 경우 수술적 개입이 이루어질 수 있습니다. 이 시기에는 뇌의 기능이 점차적으로 안정화되기 시작하며, 일부 자연적인 회복이 일어날 수 있습니다.
2. 서브아큐트 회복 단계:
• 급성 단계 이후 몇 달 동안 지속되며, 이 기간 동안 환자는 종합적인 재활 프로그램에 참여하기 시작합니다. 이 단계에서는 물리치료, 작업치료, 언어치료, 인지치료 등이 포함됩니다. 신체적, 인지적, 정서적 기능의 향상을 목표로 하며, 환자의 일상생활로의 복귀를 준비합니다.
3. 만성 회복 단계:
• 수개월에서 수년에 걸쳐 진행될 수 있으며, 환자는 지속적인 개선을 경험할 수 있습니다. 이 단계에서는 장기적인 적응 전략과 함께 지속적인 지원과 재활이 필요할 수 있습니다. 일부 환자는 새로운 일상을 수립하고, 적응하는 데 성공합니다.
회복에 영향을 미치는 요인들
1. 손상의 위치와 범위:
• 손상된 뇌의 영역과 그 심각도는 회복 가능성과 기간에 큰 영향을 미칩니다. 예를 들어, 언어 기능이나 운동 기능을 담당하는 영역이 손상되었을 경우, 이에 관련된 기능의 회복이 더 어려울 수 있습니다.
2. 환자의 나이와 건강 상태:
• 젊고 건강한 환자는 일반적으로 더 빠르고 효과적인 회복을 보입니다. 반면, 고령이거나 기존의 건강 문제가 있는 환자는 회복 속도가 느릴 수 있습니다.
3. 치료 접근법과 시기:
• 조기에 적절한 치료와 재활 서비스를 받는 것이 중요합니다. 재활의 질과 범위가 회복 결과에 크게 기여할 수 있습니다.
4. 사회적 지원:
• 가족, 친구들, 전문 의료 팀의 지원은 환자의 정서적 안정과 회복을 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다.
뇌손상 장애
뇌손상은 다양한 장애를 야기할 수 있으며, 이러한 장애들은 뇌손상의 위치, 유형, 심각도에 따라 달라질 수 있습니다. 뇌손상으로 인해 발생할 수 있는 장애는 크게 신체적, 인지적, 감정적, 행동적 변화로 구분할 수 있습니다.
1. 신체적 장애
• 운동 기능 장애: 뇌손상은 근육의 조정력과 힘을 감소시킬 수 있습니다. 이는 보행 장애, 손의 미세 운동 장애, 균형 문제 등으로 나타날 수 있습니다.
• 감각 장애: 시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등 감각 기능이 영향을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 시야 손실, 청력 저하, 또는 통증 감각의 변화가 발생할 수 있습니다.
• 언어 및 의사소통 장애: 실어증과 같은 언어 장애가 발생할 수 있으며, 이는 말하기, 이해하기, 읽기, 쓰기 능력에 영향을 미칩니다.
2. 인지적 장애
• 기억력 저하: 단기 기억 또는 장기 기억 손실이 일어날 수 있으며, 이는 일상 생활에서의 학습 및 정보 유지 능력에 영향을 줍니다.
• 주의력 및 집중력 감소: 뇌손상 환자는 종종 주의력이 분산되고 집중력이 저하됩니다.
• 문제 해결 및 의사결정 능력 저하: 복잡한 문제를 해결하거나 결정을 내리는 데 어려움을 겪을 수 있습니다.
• 집행 기능 장애: 계획, 조직화, 순차적 처리, 자기 감독 능력이 저하될 수 있습니다.
3. 감정적, 행동적 장애
• 정서 조절 문제: 감정의 변화가 심하거나 예측할 수 없게 나타나며, 우울증, 불안, 공격성 증가 등이 관찰될 수 있습니다.
• 사회적 상호작용 장애: 사회적 상황에 적절하게 반응하지 못하고, 대인 관계에서 어려움을 겪을 수 있습니다.
• 성격 변화: 뇌손상 후 성격이 변할 수 있으며, 이는 환자와 그 가족에게 매우 도전적일 수 있습니다.
4. 그 외 장애
• 수면 장애: 수면 패턴의 변화, 불면증 또는 과다수면증이 발생할 수 있습니다.
• 식욕 및 대사 변화: 식욕 부진 또는 과식, 체중 변화 등이 나타날 수 있습니다.
결론
TBI 환자에 대한 연명 치료의 중단 결정은 심각한 결과를 초래할 수 있으며, 따라서 이러한 결정은 매우 신중하게 이루어져야 합니다. Mass General Brigham과 같은 연구 기관에서 진행된 연구는 연명 치료 중단 결정을 더욱 늦추는 것이 환자에게 생존과 일정 수준의 독립성을 제공할 수 있다는 가능성을 시사합니다. 이러한 결과는 의료진이 환자의 장기적인 예후를 보다 정확하게 평가하도록 도울 수 있는 새로운 기준을 마련해야 한다는 것을 강조합니다. 결국, 이러한 연구는 TBI 환자와 그 가족들에게 더 많은 희망과 선택의 기회를 제공할 수 있는 발판을 마련할 것입니다. 이는 의료 실무와 정책 결정 과정에서 반영되어야 할 중요한 정보라는 생각이 듭니다.